PHỤ LỤC A
ĐƠN XIN TÀI TRỢ
Vui lòng đọc kỹ hướng dẫn xin tài trợ ở phụ lục B trước khi điền vào đơn này.
1. THÔNG TIN DỰ ÁN
1.1 Tên dự án
1.2 Tóm tắt dự án
1.3 Tổng chi phí xin tài trợ (Số tiền tài trợ tối đa thông thường là 210,000,000 đồng)
1.4 Địa điểm thực hiện dự án
Thôn/Tổ:
Xã/Phường:
Huyện/Quận:
Thành phố/Tỉnh:
1.5 Tên cá nhân hoặc tổ chức xin tài trợ
1.6 Thông tin liên lạc của đơn vị xin tài trợ
Tên người liên hệ:
Địa chỉ:
Điện thoại cố định:
Điện thoại di động:
Fax:
Email:
1.7 Phân loại đơn vị xin tài trợ
Tổ chức phi chính phủ Việt Nam
Tổ chức phi chính phủ quốc tế
Chính quyền địa phương
Tổ chức cộng đồng (Ví du: Hội người cao tuổi )
Cá nhân
1.8 Những người chịu trách nhiệm với dự án (bắt buộc phải nhiều hơn một)
2. TRÌNH BÀY DỰ ÁN
2.1 Mục tiêu của dự án
2.2 Mô tả cụ thể dự án
2.3 Trọng tâm dự án
Giảm nghèo
Sức khoẻ
Giáo dục
Môi trường
Nhân quyền
Phát triển nông thôn
Kế hoạch hoá gia đình
Phụ nữ
Trẻ em
Trọng tâm khác:
2.4 Dự án này có làm giảm khó khăn cho cộng đồng không? Có/Không
2.5 Ảnh hưởng của dự án có lâu dài không? Có/Không
2.6 Ai sẽ được hưởng lợi từ dự án? Bao nhiêu người được hưởng lợi?
2.7 Tình trạng dự án
Mới hoàn toàn
Đang triển khai
Nếu đang triển khai, bắt đầu từ ngày nào và bao giờ kết thúc?
Nêu những kết qủa đạt được cho đến hiện tại:
2.8 Thời gian triển khai dự án
Ngày bắt đầu:
Ngày kết thúc:
Ngày quyết toán:
2.9 Đơn vị đã nhận được tài trợ từ Chương trình tài trợ trực tiếp chưa? Có/Không
Nếu có, vào năm nào:
2.10 Đơn vị có những hình thức đóng góp nào vào dự án này? Có/Không
Nếu có, dưới hình thức nào:
2.11 Ai chịu trách nhiệm quản lý khi dự án đã hoàn tất?
Tên người liên hệ:
Địa chỉ:
Điện thoại cố định:
Điện thoại di động:
Fax:
Email:
3. SỬ DỤNG TIỀN TÀI TRỢ
3.1 Tổng chi phí dự án
3.2 Tổng số tiền xin tài trợ (Số tiền tài trợ tối đa thông thường là 210,000,000 đồng)
3.3 Đơn vị có đóng góp vốn vào dự án này không? Có/Không
Nếu có, nêu rõ bao nhiêu:
3.4 Có các tổ chức nào cùng đóng góp vào dự án này? Có/Không
Nếu có, nêu rõ bao nhiêu (vui lòng điền thêm thông tin vào phần 5):
3.5 Chi tiết về tài khoản (Phải là tài khoản công)
Tên chủ tài khoản:
Chi nhánh:
Ngân hàng:
Số tài khoản:
3.6 Nói rõ đơn vị sẽ quản lý tiền tài trợ như thế nào
4. DỰ TOÁN
Vui lòng liệt kê rõ ràng chi phí dự án dưới các hạng mục cụ thể, ví dụ máy móc, nhân công, vật liệu, phí vận chuyển v.v.. Để hỗ trợ quá trình xét duyệt, máy móc và vật liệu dự kiến mua phải có giá cụ thể và riêng biệt cho từng sản phẩm, với ít nhất 2 báo giá cho mỗi loại máy móc vật liệu.
5. ĐÓNG GÓP TỪ NHỮNG TỔ CHỨC KHÁC
Liệt kê tên và số tiền tài trợ của các tổ chức tài trợ khác. Gửi kèm thư hoặc văn bản đồng ý tài trợ của các tổ chức này. Liệt kê cả những nơi đơn vị đã nộp đơn xin tài trợ nhưng chưa có kết quả.
6. NGƯờI XÁC NHẬN
Vui lòng liệt kê 2 người xác nhận cho dự án này. Người xác nhận phải đưa ra nhận xét tường tận về khả năng hoàn tất dự án của đơn vị.
Người xác nhận 1
Tên:
Chức vụ:
Cơ quan:
Điện thoại:
Email:
Người xác nhận 2
Tên:
Chức vụ:
Cơ quan:
Điện thoại:
Email:
7. NHỮNG THÔNG TIN KHÁC
Vui lòng cung cấp nhưng thông tin hữu ích cho việc xét duyệt dự án. (Sử dụng thêm trang nếu cần).
Hội đồng DAP hoan nghênh việc sử dụng ảnh, bản đồ hoặc bản vẽ minh họa cho thiết bị, cơ sở vật chất của dự án có nhu cầu cần tài trợ.